Cómo leer una factura médica en inglés y la explicación de beneficios
La factura muestra lo que cobró el proveedor y lo que dice que usted debe; la explicación de beneficios (EOB) de su seguro muestra lo que su plan aprobó y pagó, y no es una factura. Compare las dos línea por línea antes de pagar, y pregunte por todo lo que no coincida.
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Datos clave
Adultos con seguro que recibieron una factura por algo que creían gratis o cubierto
- Qué dice
- 45%
- A quién aplica
- Adultos de EE. UU. con seguro médico, de 19 a 64 años
- Revisado
| Dato | Qué dice | A quién aplica | Fuente | Revisado |
|---|---|---|---|---|
| Adultos con seguro que recibieron una factura por algo que creían gratis o cubierto | 45% | Adultos de EE. UU. con seguro médico, de 19 a 64 años | Commonwealth Fund, Gupta et al. |
Una factura y una explicación de beneficios de muestra, explicadas
La muestra de abajo es inventada: no es de ninguna persona, hospital ni aseguradora real. Está en inglés, como las facturas de EE. UU. Las notas numeradas señalan las partes por las que más pregunta la gente, y la tabla que sigue explica en español qué es cada parte y qué revisar.
Lakeside Community Hospital
100 Sample Way, Anytown, ST 00000
Statement date: 03/14/2026
Account no. 000-123456Nota 1
Patient: [Your name]
| Date of serviceNota 2 | CodeNota 3 | Description | ChargesNota 4 |
|---|---|---|---|
| 02/03/2026 | 99284 | Emergency department visit | $1,850.00 |
| 02/03/2026 | 71046 | Chest X-ray, 2 views | $420.00 |
| 02/03/2026 | 85025 | Blood count (CBC) | $96.00 |
| 02/03/2026 | J1885 | Injection, ketorolac | $64.00 |
| Total charges | $2,430.00 | ||
| Insurance paymentsNota 5 | -$999.40 | ||
| Adjustments | -$1,092.00 | ||
| Amount you oweNota 6 | $338.60 | ||
Please pay by 04/13/2026
Need help paying this bill? You may qualify for financial assistance. Call (555) 010-0199 or visit lakeside.example/assistance.Nota 7
Sample Health Plan
Explanation of benefits
THIS IS NOT A BILLNota 8
Claim no. 0000-0000 · Provider: Lakeside Community Hospital
| Service | Billed | AllowedNota 9 | Plan paid | You may oweNota 10 | RemarkNota 11 |
|---|---|---|---|---|---|
| ER visit | $1,850.00 | $1,020.00 | $745.00 | $275.00 | A1 |
| Chest X-ray | $420.00 | $210.00 | $168.00 | $42.00 | A1 |
| Blood count | $96.00 | $48.00 | $38.40 | $9.60 | A1 |
| Injection | $64.00 | $60.00 | $48.00 | $12.00 | A1 |
| Total | $2,430.00 | $1,338.00 | $999.40 | $338.60 |
A1: Amount applied to your deductible and coinsurance.
| Nota | Qué es | Qué revisar |
|---|---|---|
| 1 | Número de cuentaEl número que usa el hospital para su factura. | Úselo cada vez que llame o escriba. Revise que el nombre y la dirección sean suyos. |
| 2 | Fecha del servicioEl día en que recibió la atención. | Compárela con sus propios registros y con la explicación de beneficios. |
| 3 | Código de facturaciónEl código de cada servicio, prueba o insumo (un código CPT o HCPCS). | Busque servicios que no recibió o el mismo código dos veces. |
| 4 | CargosEl precio completo del hospital, antes del seguro y los descuentos. | Pida una factura detallada si solo ve totales. |
| 5 | Pagos y ajustesLo que pagó el seguro y lo que descontó el hospital. | Deben coincidir con la explicación de beneficios. |
| 6 | Monto que debeLo que el hospital dice que todavía debe, y la fecha de pago. | Antes de pagar, compárelo con la explicación de beneficios y pregunte por la asistencia financiera. |
| 7 | Aviso de asistencia financieraLos hospitales sin fines de lucro deben indicar en la factura cómo pedir asistencia financiera. | Llame al número o visite el sitio que indica, y pida la política y la solicitud. |
| 8 | Esto no es una facturaLa explicación de beneficios viene de su seguro. Muestra lo que pagó. | Espere la factura del hospital; nunca pague con esta hoja. |
| 9 | Monto permitidoEl precio que su seguro acordó para cada servicio. | Si el hospital está en su red, por lo general no puede cobrarle más que este monto. |
| 10 | Lo que podría deberSu parte después del deducible, el copago o el coseguro. | Debe coincidir con el monto que debe en la factura del hospital. |
| 11 | Código de observaciónUn código corto que explica por qué se redujo o se negó algo. | Búsquelo al final de la hoja. Una negación se puede apelar. |
¿Cuál es la diferencia entre la factura y la EOB?
| Pregunta | La factura (el bill) | La explicación de beneficios (EOB) |
|---|---|---|
| Quién la manda | El hospital, el médico o el laboratorio | Su aseguradora |
| Qué muestra | Lo que cobró el proveedor, lo que pagó el seguro y lo que dice que usted debe | Lo que el plan aprobó por cada servicio, lo que pagó y lo que usted podría deber |
| ¿Es una factura? | Sí | No. Casi siempre dice "This is not a bill" (esto no es una factura) |
| Qué hacer | Compararla con la EOB antes de pagar | Guardarla y compararla con la factura cuando llegue |
Si no tiene seguro, solo le llegará la factura. Revísela línea por línea y pida la factura detallada si solo muestra totales.
Palabras que verá en las dos
- Charges (cargos). El precio completo del proveedor, antes del seguro y de los descuentos.
- Allowed amount (monto aprobado). El precio que su aseguradora acordó pagar por un servicio. Si un proveedor de la red de su plan le cobra más que eso, pregunte a su aseguradora por qué antes de pagar.
- Adjustment (ajuste). Lo que el proveedor le quita a los cargos, muchas veces la diferencia entre los cargos y el monto aprobado.
- Deductible (deducible). Lo que usted paga cada año antes de que su plan empiece a pagar su parte.
- Copay (copago). Una cantidad fija que usted paga por una consulta o un servicio.
- Coinsurance (coseguro). Su parte del monto aprobado, como porcentaje, después del deducible.
- Balance due (saldo pendiente). Lo que el proveedor dice que usted todavía debe.
Qué códigos revisar
- Códigos de procedimiento. Cada servicio, prueba o artículo tiene un código, como un código CPT. El mismo código dos veces el mismo día, o un código por atención que no recibió, merece una pregunta.
- Códigos de diagnóstico. Dicen por qué recibió la atención. Un código de diagnóstico equivocado puede hacer que su plan se niegue a pagar.
- Códigos de observación en la EOB (remark codes). Códigos cortos que explican por qué se redujo o se negó un servicio. Su significado casi siempre está al final de la EOB. Una negación (denial) se puede apelar.
Los hospitales le cobran al seguro en un formulario llamado UB-04, y los médicos en el CMS-1500. Puede pedir una copia: sus registros de facturación y de pagos están cubiertos por su derecho de acceso a sus registros Fuente 2.
Preguntas antes de pagar
- ¿Las fechas, los servicios y los códigos coinciden con la atención que recibí?
- ¿Lo que debo según la factura coincide con lo que "you may owe" (podría deber) según la EOB?
- ¿Mandaron el reclamo (claim) a mi seguro, y el seguro lo procesó?
- ¿Se negó algún servicio, y por qué?
- ¿Me pueden dar una factura detallada?
- ¿Tienen asistencia financiera, y cómo la pido?
- ¿Me pueden dar un plan de pagos sin intereses?
Si algo no se ve bien
No le pasa solo a usted. En una encuesta nacional, muchos adultos con seguro en edad de trabajar habían recibido en el último año una factura o un copago por un servicio que creían gratis o cubierto. Su porcentaje fue 45% (Commonwealth Fund, Gupta et al., publicado en 1 de agosto de 2024). Entre quienes reclamaron, el porcentaje que logró que se la bajaran o se la quitaran fue 38% (Commonwealth Fund, Gupta et al., publicado en 1 de agosto de 2024).
Si la factura es por atención fuera de la red que usted no eligió, como una emergencia, la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) puede protegerle si tiene seguro Fuente 3. Nuestras guías sobre errores en facturas médicas y cómo negociar una factura médica explican los siguientes pasos, y si no puede pagar lo que quede, lea sobre la asistencia financiera del hospital.
Siguiente paso
Cómo pedir la factura detallada del hospital (itemized bill) y qué revisar
Si necesita ayuda con su caso, estos recursos pueden ayudarle:
LawHelp.org tiene una lista de ayuda legal gratuita cerca de usted.
La oficina del fiscal general de su estado recibe quejas sobre facturas médicas y cobradores de deudas.
El portal de quejas de la CFPB recibe quejas sobre cobradores de deudas y reportes de crédito.
La oficina de asistencia financiera del hospital puede revisar su factura y decirle qué ayuda ofrece.
Fuentes
Nota 1 Commonwealth Fund, Gupta et al., "Unforeseen Health Care Bills and Coverage Denials by Health Insurers in the U.S.". Publicado en 1 de agosto de 2024. Última revisión: 2 de noviembre de 2026.
Nota 2 HHS, HIPAA right of access guidance. Publicado en 2026. No todos los estados exigen una factura detallada; estos son los derechos que pudimos confirmar. Última revisión: 2 de noviembre de 2026.
Nota 3 CMS, "Medical bill rights". Publicado en 5 de octubre de 2026. Última revisión: 2 de noviembre de 2026.
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